住院病历姓名：性别：男年龄：岁民族：*出生地：婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：*常住地址：****入院时间：20年*月日时病史采集时间：20*年月日*时病史陈述者：*可靠程度：基本可靠发病节气：*主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，。望色：正常面容，色泽偏白**。望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦*。望态：体位正常，姿势自然，步态正常*。声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，*。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔白。脉象：脉浮数****。皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，****。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。颈部：形：对称，无异常肿块******。
